Anamnesis – Integralis

1. Datos Personales

Nombre *

Apellido *

C.I. N°

Fecha de Nacimiento

Lugar de Nacimiento

Domicilio Actual

Razón Social y RUC

Formación Académica

Ocupación Actual

Religión

Estado Civil

WhatsApp *

Email *

Contacto de Emergencia

Hijos (Cant, nombres, edades)

Grupo Sanguíneo

Peso (kg) / Altura (cm)

2. Evaluación Integrativa de Salud (37 Ítems)

2. ¿Medicamentos regulares o esporádicos?

3. ¿Anticonceptivos orales o hormonales?

4. ¿Suplementos vitamínicos?

5. ¿Intervenciones quirúrgicas u operaciones?

6. ¿Tratamiento por algún otro motivo?

7. ¿Enfermedades crónicas?

8. ¿Alteraciones en tiroides, hígado, riñones, etc.?

9. ¿Actividad física? ¿Frecuencia y tipo?

Sintomatología Frecuente (Seleccione su condición):

10. Dolores de cabeza:

11. Falta de memoria:

12. Falta concentración:

13. Falta de energía:

14. Cansancio excesivo:

15. Mareos o vértigos:

16. Irritabilidad:

17. Cambios de humor:

18. Aftas en la boca:

19. Compulsión dulces:

20. Ansiedad sin chatarra:

21. Pierde el apetito:

22. Dolor articulaciones:

23. Manchas en la piel:

24. Insomnio:

25. Despierta agotado/a:

26. Dificultad para dormir:

27. Despierta de noche:

28. Antibiótico infancia:

29. ¿Infección viral en últimos dos años?

Influenza Dengue/Chikungunya Covid-19 Rotavirus Ninguno

30. ¿Dolor o malestar estomacal?

32. Si eres mujer, ¿Ciclo menstrual regular?

31. ¿Cuáles malestares digestivos presenta?

Acidez Indigestión Reflujo Estreñimiento Diarrea Gastritis

33. ¿Tratamiento psicoterapéutico anterior? Motivo

34. ¿Tratamiento nutricional anterior? Motivo

35. ¿Qué te ha motivado a hacer consulta psicológica? ¿Cuál es tu objetivo? *

36. Temas de Interés:

Salud mental Suplementación Temperamento Autoestima Heridas afectivas Relaciones interpersonales Autorrealización

37. ¿Alguna otra información u observación adicional?

Formulario de Anamnesis Integrativa (PFI)